Certaines interventions chirurgicales reviennent fréquemment sur le tableau des urgences et conditionnent notre activité de stérilisation. Afin de mieux comprendre l'utilisation des conteneurs d'instrumentation qui nous arrivent de ces salles d'opération, un petit aperçu sur une intervention d'orthopédie : la fracture bimalléolaire.

11.1 Définition C’est la fracture de la pince bimalléolaire constituée de la partie distale du péroné et du tibia qu’on appelle respectivement malléole externe et malléole interne.

11.2 Ce qu’il faut comprendre
•La stabilité de la cheville est assurée par des éléments osseux (les deux malléoles et le pilon tibial), par des éléments ligamentaires (les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs antérieurs et postérieurs) et la membrane interosseuse.
•Les deux articulations qui existent entre le tibia et le péroné (articulation péronéo-tibial supérieure (PTS) et articulation péronéo-tibiale inférieure (PTI)) n’ont pas la même valeur mécanique quant à la stabilité de la cheville où la PTI joue un rôle fondamental.
•C’est une fracture articulaire où le traitement doit restituer une anatomie la plus parfaite possible pour espérer un bon résultat à moyen et long terme.
•Malgré une bonne réduction de ces fractures le pronostic est le plus souvent lié aux dégâts cartilagineux engendrés par le traumatisme.
•C’est une urgence thérapeutique surtout lorsque la fracture est associée à une luxation tibio-astragalienne.

11.4 - Formes cliniques
11.4.1 La fracture de Maisonneuve elle associe une lésion malléolaire interne et un trait de fracture sur le col du péroné. Elle s’accompagne de lésion majeure de la syndesmose étendue à la quasi-totalité de la membrane interosseuse.
Attention donc de ne pas passer à côté d’une fracture du péroné quand on a une lésion ligamentaire ou osseuse de la malléole interne. D’où l’obligation de demander une radiographie de la jambe entière devant une lésion de la malléole interne. Un examen soigneux de la mobilité et de la sensibilité est impératif pour mettre en évidence le cas échéant une atteinte du nerf péronier commun (nerf sciatique poplité externe).
11.4.2 La fracture par abduction-compression La fracture par abduction basse à trait très distal, sectionnant les deux malléoles dans le plan de l’interligne correspond à une fracture par abduction-compression dont le trait péronier comminutif coupe horizontalement la syndesmose.
11.4.3 Les équivalents de fracture bimalléolaire La fracture de la malléole externe représente la lésion la plus fréquente des fractures de la cheville. Cette fracture peut être isolée et représente alors 40 % de toutes les fractures de la cheville. Son association avec la lésion du ligament latéral interne définit la fracture équivalente bi-malléolaire qui représente 1/3 des cas des fractures de la pince tibio-malléolaire inférieure.
11.4.4 Les fractures trimalléolaires La fracture bimalléolaire est associée à une fracture marginale postérieure qui peut être plus ou moins importante et qui nécessite un traitement propre si elle représente plus du tiers de la surface articulaire et/ou si une marche d’escalier articulaire persiste après réduction de la fracture des deux malléoles.

11.5 - Traitement
C’est une urgence thérapeutique en raison de la souffrance cutanée et du risque d’ouverture secondaire.
11.5.1 Traitement orthopédique
1.Traitement orthopédique sans réduction : indiqué pour les fractures sans déplacement et stable avec un revêtement cutané normal. L’immobilisation est assurée par une botte plâtrée sans appui ou mieux par un plâtre cruro-pédieux. Le genou est fléchi à 20° et l’angle d’immobilisation de la cheville est de 90 degrés. C’est le cas le moins fréquent.
2.Traitement orthopédique avec réduction sous anesthésie loco-régionale ou générale sous contrôle radiologique en temps réel par un amplificateur de brillance. ce traitement est indiqué pour les fracture peu déplacées avec une peau d’aspect correct qui ne nécessite pas de surveillance étroite et qui supporte un plâtre bien moulé. La réduction doit être parfaite et l’immobilisation est assurée par un plâtre cruro-pédieux, genou fléchi à 20° et la cheville positionnée idéalement à angle droit mais le plus souvent en équin varus pour maintenir la réduction. Cette méthode est rarement utilisée car :◦Une surveillance hebdomadaire clinique et radiologique est impérative pendant la première période de l’immobilisation (6 semaines) pour vérifier l’absence de déplacement secondaire et/ou de complication cutanée.
◦Une longue immobilisation stricte de l’articulation du genou est nécessaire (6 semaines) et de la cheville (3 mois) avec risque d’amyotrophie et/ou de raideur.
◦Elle nécessite une très bonne collaboration du patient qui doit être discipliné.

3.Critères radiographiques de bonne réduction d’une fracture bimalléolaire par abduction :
Figure 4 : réduction de fracture bimalléolaire
◦Réduction satisfaisante sur une radio de face (A) :1.longueur de fibula respectée
2.bonne réduction de la malléole médiale
3.chevauchement normal de la fibula et du tubercule tibial antérieur. Interligne joue du talus-malléole médiale non élargi.
◦Mauvaise réduction sur une radio de face (B) :1.fibula ascensionnée
2.décalage des fragments malléolaires médiales
3.diastasis tibiofibulaire et élargissement de l’espace joue du talus-base de la malléole médiale
4.perte de parallélisme tibiotalien (enfoncement externe).
Le diastasis tibio-péronier témoigne d’une rupture des ligaments péronéo-tibiaux inférieurs :
élargissement de la pince bimalléolaire
une perte du parallélisme entre la poulie astragalienne et la mortaise péronéo-tibiale.
◦Mauvaise réduction sur une radio de profil (C) :1.subluxation postérieure de l’astragale
2.ascension du fragment marginal postérieur.

11.5.2 Traitement chirurgical C’est le traitement de choix pour les fractures déplacées et instables car on contrôle bien la réduction de la surface articulaire de la malléole interne et on redonne la longueur à la malléole externe. Ce traitement doit permettre une réduction anatomique des fractures car le résultat à moyen et à long terme en dépend. La réduction à ciel ouvert est obtenue en abordant les deux foyers de fracture par une voie externe et une voie interne en manipulant très doucement les berges de l’incision pour éviter les gestes agressifs qui compromettent la vascularisation du tissu cutané.
Une fois la réduction de la fracture de la malléole externe obtenue, la synthèse est faite idéalement par une plaque vissée ou parfois par des vis selon le degré de comminution. La synthèse par broches centro-médullaires avec ou sans cerclage n’est pas recommandée car souvent la réduction n’est pas parfaite et le cerclage peut altérer la vascularisation osseuse.
La synthèse de la facture de la malléole interne est faite par une vis ou mieux par 2 vis qui ont une direction antéro-postérieure et ascendante.

Les suites opératoires :
Une attelle postérieure est remplacée après l’ablation des redons par une botte plâtrée qui sera bivalvée pour permettre la rééducation de la cheville sans appui pendant 6 semaines puis un appui partiel est autorisé selon l’évolution de la consolidation osseuse. Dans le cas d’une synthèse sur un os ostéoporotique, l’immobilisation de la cheville sera assurée par une botte plâtrée fermée sans appui pendant 6 semaines.

source : http://www.chups.jussieu.fr/polys/orthopedie/polyortho/POLY.Chp.11.html