Chapitre 5

Place et organisation de la stérilisation dans l’hôpital

(Rédigé avec la collaboration de M. Olivier ESCAFFRE, Pharmacien des Hôpitaux au C.H. Léon Binet de Provins)

La stérilisation dans l’hôpital n’est qu’un maillon dans l’utilisation du matériel stérilisé

La stérilisation n’est qu’une étape dans tout un processus de :

- ramassage, nettoyage et désinfection du matériel avant stérilisation.

On a le plus souvent un système en cycle (figure 1)

Figure 1 : Cycle du matériel stérile à usage multiple en milieu hospitalier

On le voit de façon immédiate, la stérilisation n’est qu’un maillon dans la chaîne de préparation et d’utilisation du matériel stérilisé. Désinfection détersion Nettoyage Conditionnement Stérilisation Stockage Utilisation

La connaissance théorique des procédés de stérilisation le montre assez : pour avoir une stérilisation efficace, il faut stériliser du matériel le moins contaminé possible. On peut objecter que les procédés de stérilisation sont suffisamment efficaces pour qu’il n’y ait aucun risque, mais il existe une nuance entre du matériel plein de germes détruits et du matériel intrinsèquement exempt de germes. Là encore, il faut donc rechercher la plus faible contamination initiale possible…

1) MODES OPERATOIRES DES DIFFERENTES ETAPES

1.1)La détersion-désinfection

Cette étape est particulièrement importante, car il faut éviter toute propagation de germes avec du matériel souillé, tant pour protéger le personnel… que les malades. En outre, on ne stérilise bien que ce qui est propre.

« L’ennemi » n’est pas tant le microbe lui-même que le dépôt protéique dans lequel il peut se masquer. La détersion-désinfection a donc pour but d’éliminer ces dépôts protéiques qui protègent les colonies bactériennes.

On passe donc d’abord les instruments et le matériel dans des solutions détergentes et désinfectantes où les instruments sont démontés.

Il faut naturellement que la solution détergente et désinfectante soit « propre » (Elle ne peut servir qu’un certain nombre de fois) à la bonne concentration, et que le temps de contact matérieldétergent soit correct. Il y a lieu de veiller à ce que les services de soins respectent les modes opératoires et disposent des produits appropriés.

Une recommandation récente de le DHOS (9 février 2007) rappelle que cette étape est indispensable

1.2) Nettoyage

1.2.1) Nettoyage à la machine

Ce matériel est ensuite rincé et passé dans une machine laveuse-désinfecteuse, qui ressemble tout à fait à un lave-vaisselle. (De préférence à deux portes, comme les autoclaves et pour les mêmes raisons que l’autoclave : séparer les circuits « sales » des circuits « propres »)

La désinfection réalise l’élimination complémentaire des germes que les opérations de nettoyage n’auraient pas entièrement réalisé. Après rinçage et séchage dans le lave-instruments, le matériel est prêt à être conditionné.

En matière de « normes » on s’oriente vers une véritable « qualification opérationnelle » des laveurs désinfecteurs, à l’image de ce qui se pratique pour les autoclaves. Il existe aussi des « tests de salissure » (assez onéreux il est vrai, permettant de vérifier la qualité du nettoyage automatisé.

Pour l’instant, ces procédures n’ont pas encore un caractère réglementaire.

1.2.2) Nettoyage à la main

Pratiqué seulement lorsque le matériel ne supporte pas la machine. Mutatis mutandis, nous faisons la même chose avec nos lave-vaisselle domestiques : la vaisselle sensible, comme les verres en cristal ou les couteaux à manche en corne, est lavée à la main.

3) CONDITIONNEMENTS

Le matériel est ensuite conditionné dans les contenants appropriés (cf. 2e partie) Plusieurs conditions pratiques doivent être réunies :

- Travailler proprement, notamment pour les conditionnements d’objets en textile, éviter les peluchages et autres sources de poussière ;

- Veiller à la qualité des soudures. Elles doivent parfaitement « mordre » l’emballage qui, de plus, ne doit présenter aucune perforation.

3) STOCKAGE APRES STERILISATION

Les conditions de stockage après stérilisation doivent permettre de conserver l’état de stérilité, aussi bien dans l’unité de stérilisation que dans les services. Les produits doivent être stockés sans risque de perforation, ni de déchirure des emballages (pas d’écrasement, ni de plicature des emballages)

Ils doivent en outre être parfaitement secs. (Risque de contamination par les pores de l’emballage et « co-contamination » extérieure des autres produits)

Enfin, on doit pouvoir identifier sans erreur son contenu, la date de stérilisation et de péremption en fonction des emballages choisis.

3.1) Péremption du matériel stérilisé

La péremption n’est pas due à une « perte de stérilité » (si l’emballage est intact, il est toujours stérile, autrement, c’est croire à la génération spontanée qu’a dénoncée Pasteur) mais à un vieillissement des emballages et des matériaux. Ainsi, une paire de gants stérilisée il y a dix ans, reste toujours stérile, mais elle est inutilisable. On utilise classiquement une grille de points établis par des hôpitaux hollandais selon le conditionnement choisi (simple ou double emballage), selon le matériau stérilisé (métal, coton ou autre…, cf. annexe 4) En fonction des points trouvés, on détermine une durée de validité de l’article stérilisé. Ainsi, en dessous de 50, obtient-on une péremption au plus égale à une semaine, tandis que de 600 à 750 points, la conservation va jusque un an.

4) CONCEPTION DES LOCAUX : LA « MARCHE EN AVANT »

La « marche en avant » a pour origine l’organisation des cuisines en restauration collective, ou pour continuer les images militaires utilisées dans la première partie, on peut dire que ce principe a fort bien réussi à Napoléon… jusqu’à la retraite de Russie. Dans la pratique, tant pour le personnel que pour les objets, la circulation va de la zone la plus contaminée vers la moins contaminée, sans jamais de retour en arrière.

Les locaux de stérilisation doivent en outre être conçus pour :

- être facilement nettoyables et d’entretien aisé. (Conception des sols qui doivent éviter les angles inaccessibles ou les espaces entre carrelage, ainsi que des revêtements poreux)

- favoriser le moins possible les contaminations au cours des opérations préalables à la stérilisation ; (éviter les courants d’air et n’admettre que de l’air filtré, niveau classe 8 pour la salle de conditionnement)

- éviter les circulations inutiles, tant du personnel que des objets ;

- Les zones de travail (lavage et conditionnement) doivent être cloisonnées entre elles ;

- C’est pourquoi, il faut privilégier les appareils « deux portes », non seulement pour les autoclaves eux-mêmes, (ce qui est généralement le cas, comme déjà vu) mais aussi pour les laveurs-désinfecteurs.

2) FORMATION DES AGENTS.

Le personnel affecté à la stérilisation ne doit, en principe qu’être affecté à cette tâche. Bien entendu, des normes d’hygiène stricte dans la tenue vestimentaire et le lavage des mains sont connus et observés par tous.

Une formation à la « conduite d’autoclave » est nécessaire pour les personnels de stérilisation. Cette formation rappelle les grands principes de la stérilisation, et évidemment, les programmations des autoclaves.

Cette formation doit être régulièrement complétée et poursuivie par une formation continue (type CEFH…)

A noter un « détail » un peu anachronique (du moins, on espère !) : la sobriété requise pour la conduite de machines à vapeur, selon les termes du décret de 1926, toujours en vigueur…

6) RESPONSABILITE PHARMACEUTIQUE

Depuis la loi du 8 décembre 1992 et le décret d’application du 26 décembre 2000, intégrés aujourd’hui dans le CSP, la responsabilité de la stérilisation incombe au pharmacien hospitalier. En outre, l’arrêté du 22 juin 2001 dit BPPH (bonnes pratiques de pharmacie hospitalière) contient toute une ligne directrice concernant la stérilisation Le pharmacien est responsable de la bonne marche de la stérilisation et des protocoles de validation des lots de stérilisation, ainsi que des opérations de requalification. Il dispose à ce titre, d’une autorité technique sur le personnel de stérilisation, qui peut d’ailleurs être rattaché directement à la pharmacie.

L’inspection des pharmacies est, bien sûr, habilitée à vérifier le bon fonctionnement technique de l’unité de stérilisation.

7) ASSURANCE QUALITE

L’assurance-qualité consiste à établir des protocoles écrits et validés qui définissent

- les procédures courantes :

- les vérifications périodiques (entretien de l’osmoseur…)

- les conduites à tenir en cas d’incident (rappel de lots, pannes d’autoclave ou de générateur de vapeur…)

Théoriquement, l’assurance-qualité ne peut être effectuée par le pharmacien responsable de la stérilisation mais par un responsable de l’assurance qualité ayant en stérilisation des connaissances égales à celles d’un pharmacien… Ce qui fait que, quand le pharmacien est seul ou n’a pas d’interlocuteur assurance-qualité en vis-à-vis, il porte fréquemment « la double casquette »

8) Conclusion

En réalité, la stérilisation n’est qu’un maillon dans la chaîne d’utilisation du matériel stérile. La stérilisation par elle–même est probablement le maillon le plus facile à mettre en oeuvre. C’est ne pas contaminer en amont de la stérilisation qui est difficile, d’autant que ce travail implique tous les acteurs de l’hôpital, médecins, hygiénistes et équipes soignantes.